云龙县云南朗途建设工程有限公司2024年

大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目“10·7”一般高处坠落事故调查报告

 

2024年10月7日11:19左右，诺邓镇诺邓古村贡爷院附近大理联通弱电智慧系统项目施工现场发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约143万元。

接到报告后，县委、县政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），县人民政府依法成立了云龙县云南朗途建设工程有限公司2024年大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目“10·7”一般高处坠落事故调查组，及时开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、人员询问等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，查明了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范和整改措施。

    一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

    1.施工项目情况

云龙县诺邓镇诺邓景区2024年大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目，2024年6月26日，完成项目招标，中标单位为云南朗途建设工程有限公司，中标价格1460390.72元，工期约60天。该项目属于中国联合网络通信有限公司大理白族自治州分公司与云南朗途建设工程有限公司签订施工总承包合同的专业分包项目，签订了《2024年大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目施工服务合同》，主要施工内容包含景区视频监控、广播系统、紧急报警系统、巡更巡查系统等多个系统的集成与施工服务。2024年7月12日公司法定代表人与赵某军签订项目授权委托书，委托赵某军以公司的名义负责该施工服务项目的项目管理负责人，赵某军于当日与张某春施工班组签订《劳务协议合同》由张某春施工班组负责弱电综合布线劳务施工。

2024年7月12日，建设单位批准同意开工建设；2024年7月15日，进行安全技术交底、施工人员岗前三级教育，项目正式开工。

    2.施工单位情况

云南朗途建设工程有限公司，成立时间：2019年12月18日；注册资本：壹仟万元整；法定代表人：徐某；企业地址：云南省昆明市五华区烟草路颐滇园天保家园8幢2单元8C号；经营范围：住宅房屋建筑、市政道路工程建筑、公路工程建筑、机电工程、水利水电工程、桥梁工程、隧道工程、地基基础工程、钢结构工程、环保工程、电力工程、通信工程、消防设施工程、园林景观绿化工程、古建筑工程、特种工程、防水防腐保温工程、电子与智能化工程的施工、电气安装、住宅装饰和装修、公共建筑装饰和装修、建筑幕墙装饰和装修、施工劳务、工程设计活动、普通机械设备的销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2023年12月8日，取得云南省住房和城乡建设厅《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级分别为建筑工程施工总承包叁级，公路工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，机电工程施工总承包叁级均为有效期至2025年6月5日、建筑装修装饰工程专业承包贰级（有效期至：2025年7月17日）、消防设施工程专业承包贰级（有效期至：2026年12月23日）、电子与智能化工程专业承包贰级（有效期至：2026年12月23日）、防水防腐保温工程专业承包贰级（有效期至：2025年7月17日）。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事故相关单位安全管理情况

（1）云南朗途建设工程有限公司。公司制定了安全生产各项规章制度、岗位安全操作规程和应急救援预案，制定下发了《云南朗途建设工程有限公司2024年度安全生产费用计划》,配备了安全管理人员，成立了安全管理专（兼）职机构等。在大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目施工中，仅委托赵某军负责项目施工。存在的主要问题：印发安全教育登记卡（农民工用），未将张某春施工班组全员纳入培训，杨某某（死者）、饶某远等人未经培训考核合格，就入场施工；施工人员岗前教育培训记录不完整；有劳保用品发放登记台账，但对施工人员规范正确使用劳动防护用品，管理督促不到位；劳务用工人员未按规定购买工伤保险或意外伤害保险；安全风险因素辨识不到位；安全检查记录不全，仅有10月6日编写《安全检查记录》1份。项目经理徐某现场巡检仅2次，未常驻项目现场。

（2）中国联合网络通信有限公司大理白族自治州分公司。编写《安全生产会议记录》、《现场检查记录》、《劳保用品发放台账》，制定安全生产各项规章制度,开展安全技术交底，2024年7月8日，项目进场前，中国联通云龙分公司项目现场负责人、项目现场安全员到诺邓景区对智慧消防施工环境进行了全面的勘察和摸排，对建设中可能存在的问题和隐患进行排查；2024年7月15日，项目设备、人员全面进场，云龙分公司对公司员工和分包单位施工人员进行了岗前、入场安全教育和劳保用品发放；重点对施工人员进行了施工安全培训交底，对项目设施设备进行清理，确保设备安全标准合格再进场；2024年7月25日，中国联合网络通信有限公司大理白族自治州分公司政企部副经理、云龙县分公司现场负责人到诺邓景区项目施工现场进行安全生产巡检，对施工人员进行现场安全教育；2024年8月19日，公司项目现场负责人、项目现场技术安全员到诺邓景区项目施工现场检查，对设施设备及安全施工作要求；现场由项目技术安全员负责指挥调度及安全巡检；2024年9月23日，中国联合网络通信有限公司大理白族自治州分公司分管安全生产的副总经理、政企部经理、政企部副经理、施工单位现场负责人到诺邓景区项目现场进行安全巡查。2024年9月30日，云龙县分公司召开了国庆工作部署会，重点对国庆期间的网络重保和诺邓景区安全作业做了要求部署；9月30日，州公司政企部诺邓景区项目技术员在诺邓景区项目对接群内做安全培训，项目施工方负责人参与培训；10月6日，州公司政企部副经理到诺邓景区督导调研弱电建设项目。

2.地方政府及监管部门履职情况

（1）诺邓镇人民政府。2024年以来，组织召开4次镇级安全生产工作例会，制定《诺邓镇安全生产治本攻坚三年行动方案》，签订党政领导安全生产责任书12份，村（社区）安全生产目标管理责任书11份，企业安全生产目标责任书25份，明确和压实各个主体安全生产责任及安全生产目标任务。印发《诺邓镇2024年“安全生产月”活动方案》、《诺邓镇2024年中秋、国庆安全生产检查方案》、《中共诺邓镇委员会 诺邓镇人民政府关于做好春节期间安全防范工作的通知》等文件。聚焦重点行业，开展隐患排查，今年以来，组织开展各类安全检查90次，发现问题200余项，发出整改通知12余份。联合有关部门对在建诺邓景区文旅专债项目、老旧小区改造、城市防洪排涝等在建重点项目开展现场检查，组织建筑施工包工头等人员开展安全生产宣传教育，重点排查各个建筑施工工地现场安全管理环节存在的问题。对在建及涉及项目的学校开展全覆盖安全检查，上报各类隐患18条并督促整改。广泛发放安全宣传单及手册，2024年至今共印发了500余份安全宣传单和300余份《安全生产知识手册》至各村（社区）和各村民手中。通过以开展“安全生产月”活动为契机，在全镇各村（社区）广泛宣传安全生产知识，进一步提高各安全生产领域的安全防范意识。在各行业广泛深入开展安全生产教育，组织召开全镇餐饮企业负责人落实安全生产主体责任培训会4场次，开展企业负责人集中约谈1期，组织镇村干部集中学习安全生产知识和安全法规。针对安全生产与节令变化情况，制作下发农机安全生产等告知书3期。

（2）大理州信息通信建设管理办公室。一是开展隐患排查工作。按通知要求，督促辖区各基础电信运营企业、铁塔公司和相关单位，根据信息通信建设工程生产安全重大事故隐患判定标准（以下简称“判定标准”），全面开展通信建设工程隐患排查治理工作，重点排查通信基础设施新建、改建、扩建工程，确保隐患摸清，风险处理。通管办依据判定标准，监督各企业落实要求，坚决遏制信息通信建设工程生产安全重大事故隐患发生。二是开展专项检查工作。按通知要求，按季度组织开展3次专项检查工作，随机抽查3家基础电信运营企业和铁塔公司在建及竣工验收两年内的44个建设项目，对参与通信工程建设的各主体责任单位的强制性标准执行、管理制度建立和落实、安全管理人员和特种作业持证上岗、施工现场安全操作、工程质量行为管控等情况开展检查。对检查中发现的问题及时召开会议，分别对建设单位、设计单位、施工单位、监理单位存在的问题进行阐述，并要求各企业要落实工程质量和安全生产管理要求，完善工程管理相关制度流程。检查范围涵盖大理8个县市，检查完成后及时向被检查单位通报发现问题，明确整改责任单位和整改期限，完成后续闭环管理。三是州通管办通过“查-督-看”工作机制，制定并落实季度检查方案，及时督办整改、总结经验教训，着力降低重复性问题出现次数，不断优化企业通信工程建设管理水平。

（三）事故发生经过

2024年10月7日上午8：00开始，张某春施工队8名工人按照张某春安排分两组进行弱电项目的光缆放线、钢管内穿线等工作。杨某某（死者）、张某伟、焦某、饶某远等5人为一组，8：20左右到达诺邓贡爷院下方佛坪桥附近放线施工；其余3人在另一场地施工。11：00左右杨某某（死者）、饶某远、张某伟3人穿线到距佛坪桥约26米钢管接口处，线路无法穿通，需切割钢管后继续施工，杨某某（死者）、饶某远一起蹲在树杈支撑的两根钢管上研究切割方式，11：15杨某某（死者）让饶某远用切割工具切割钢管，杨某某（死者）蹲在钢管上距离饶某远约2米位置观察，张某伟在斜坡上方路边观察，焦某在佛坪桥头拿工具。11：18左右杨某某（死者）从钢管上突然站起，钢管受力变化导致支撑钢管的树杈断裂，钢管晃动下滑1米多，致使杨某某（死者）身体失去平衡，因未系安全绳从钢管上跌落在61°斜坡，直接滚落到沿河景观弹石路上，因未戴安全帽，头部直接撞击弹石，头部受伤无法动弹。焦某立即电话向张某春报告，并拨打120求救，11：35县人民医院医生赶到现场，经医护人员40分钟全力抢救，抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

经事故现场勘验数据显示，该项目施工现场位于诺邓镇诺邓古村景区贡爷院附近，饶某远、杨某某（死者）在距离佛坪桥26米处的斜坡两根钢管上作业，作业钢管距地面1.4米；作业点距延河景观弹石路（斜坡距离）9米；斜坡坡度约为61度。

（五）直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），核定直接经济损失约143万元。

二、事故信息接报及响应情况

10月7日11:21，事故发生后，现场施工工人焦某将事故情况电话报告张某春，同时拨打120急救电话。张某春电话向云南朗途建设工程有限公司项目实际负责人赵某军报告，赵某军电话汇报给了云南朗途建设工程有限公司总经理徐某后，及时赶到现场开展事故救援，赵某军同时又电话报告建设单位负责人。13：00诺邓村值班人员电话向诺邓镇人民政府报告，诺邓镇人民政府电话报告县人民政府。县人民政府值班领导接到报告后，高度重视，立即启动应急预案，指派工作组赶赴现场开展救援和善后工作。14:27云龙县委、县人民政府分别将事故情况书面报告大理州委、州人民政府。14:34，云龙县应急管理局将事故情况书面报告大理州应急管理局。事故信息接报及响应中未发现迟报、谎报、瞒报事故等情况。

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，施工现场4名工人立即赶到杨某某（死者）坠落地点开展应急处置，11:21拨打了120急救电话，11:35县人民医院医生赶到现场进行抢救救治，抢救工作持续了近40分钟，期间家属赶到现场，随后诺邓镇人民政府工作组，公安局、县人民政府工作组赶至现场，杨某某（死者）经医护人员全力抢救无效死亡。

接到事故报告后，云龙县委、县人民政府立即启动应急预案，并指派县人民政府、诺邓镇人民政府相关工作人员赶赴事故现场开展救援和善后处置工作。

（二）医疗救治和善后情况

10月7日11：35县人民医院医生现场抢救救治近40分钟，杨某某（死者）经抢救无效死亡。10月9日上午，经工程现场负责人、死者家属、云南朗途建设工程有限公司(中国联通大理分公司项目分包公司)有关负责人协商，签订了赔偿协议。10月9日下午，死者遗体在云龙县殡仪馆火化，于2024年10月10日12:00前安葬。家属情绪稳定，未发现相关网络舆情，社会面平稳可控。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，云龙县委、县人民政府及各有关单位和部门高度重视，第一时间启动事故应急救援预案，积极妥善开展善后处置工作，相关工作到位。项目参建单位积极配合县镇党委、政府工作，遇难工人善后工作稳妥细致，积极协商赔偿赔付事宜，家属情绪稳定，遇难者医疗处置工作及时。县、镇两级党委、政府舆情应对积极有效，未出现不良网络舆情情况。切实将事故造成的损失和影响降到最低，社会面平稳可控。

    三、事故原因分析

    （一）直接原因分析

1.施工现场风险因素辨识不足。杨某某（死者）、饶某远一起蹲在两根钢管上研究切割方式时，没有意识树杈的承载力，杨某某（死者）从钢管上突然站起，钢管受力变化导致支撑钢管的树杈断裂；施工作业点处于61度的斜坡，工人在无任何防护措施的前提下作业。

2.施工人员杨宝新安全意识淡薄。当班作业人员的劳动防护用品放置在工地，但杨某某（死者）、饶某远等人，未佩戴安全帽、安全绳进行施工作业。杨某某（死者）斜坡跌落过程中头部无安全帽防护，造成头部受到致命撞击伤害，导致死亡。

（二）间接原因分析

安全培训教育不到位，三级教育培训缺少考核环节，施工人员安全教育流于形式，未发放入场证明；项目经理未按要求进行驻地管理；现场巡视巡查工作不到位，台账记录不到位；项目负责人安全生产知识管理能力未经考核；督促员工按规定规范使用配发的劳动用品不到位。

（三）其他可能因素排除

经云龙县公安局诺邓派出所接处警记录确认，排除人为故意伤害、突发灾害因素等影响。

    四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业存在的主要问题

云南朗途建设工程有限公司。安全培训教育不到位；项目经理未按要求进行驻地管理，现场巡视巡查工作不到位，台账记录不到位；项目负责人安全生产知识管理能力未经考核；督促员工按规定规范使用配发的劳动用品不到位。

（二）有关党委政府及监管部门存在的主要问题

1.诺邓镇人民政府

2024年，认真落实安全生产责任制；制定下发《诺邓镇安全生产治本攻坚三年行动方案》；在重点节假日、重点时段、重点工程开展了安全生产大检查；接“10·7”事故报告后，镇长和党委副书记率相关部门，第一时间立即赶赴事故现场开展救援，依法依规，迅速处置善后工作。虽然在年内开展了大量的工作，但是，云龙县诺邓镇诺邓景区2024年大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目，开工建设以来，落实属地安全生产监管职责方面存在不到位的问题。

2.大理州信息通信建设管理办公室

经查大理州信息通信建设管理办公室履职到位，未发现失职失责行为。

    五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

    1.对事故有关责任人员的处理建议

（1）杨某某（死者），安全意识淡薄，对施工作业现场安全风险因素辨识不足，未按规范使用劳动防护用品。对事故负有直接责任，但鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。

（2）徐某，云南朗途建设工程有限公司法定代表人。未严格落实全员安全生产责任制，对施工作业人员安全培训教育不到位，现场安全风险因素辨识不到位和隐患排查治理不到位,未及时如实报告安全生产事故，应负主要负责人安全生产工作职责履行不到位的责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项的规定，建议由云龙县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定实施处罚。

    （3）赵某军，2024大理州弱电智慧系统施工服务项目现场实际负责人。未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；组织或者参与本单位安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况；未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。赵某军应负现场实际负责人安全生产工作职责履行不到位的责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项，第（六）项，第二十七条第（一）款的规定，建议由云龙县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

    2.对事故有关责任单位的处理建议

    云南朗途建设工程有限公司。未严格落实全员安全生产责任制，安全风险管控和隐患排查治理不到位，未根据周围环境条件对施工现场进行安全因素风险辨识警示或教育；对施工作业人员安全培训教育力度不足，安全技术交底未落到实处，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十三条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第一款的规定，建议由云龙县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定实施处罚。

    （二）其他处理建议

    1.徐某，云南朗途建设工程有限公司退休返聘员工，2024年大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目，报件中项目经理，因个人身体原因，在项目管理中未履职尽责。建议由云南朗途建筑工程有限公司，依据公司与徐某签订合同的违约责任条款和规章制度，进行处理。

    2.诺邓镇人民政府。诺邓景区2024年大理联通弱电智慧系统施工服务采购项目，开工建设以来，落实属地安全生产监管职责方面存在不到位的问题。建议诺邓镇人民政府以书面形式向云龙县人民政府作出深刻检讨。

    六、事故主要教训

（一）统筹发展和安全不够

建设单位及承包施工单位对安全生产工作的重要性认识不足，没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系，重工程进度、轻安全生产，重施工作业、轻人员安全，对项目责任人安全能力要求、施工人员安全风险因素辨识能力不到位等情况未引起高度重视，在教育培训、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想，一定程度上放松了施工现场和人员安全工作的管控。

（二）隐患排查和风险管控不力

施工单位项目负责人未正确认识隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性，安全教育培训不全面，隐患排查治理不深入，风险辨识管控不到位，安全防范措施不严格，在诺邓景区弱电智慧系统光缆线铺设项目施工组织中，从业人员安全意识和风险意识不强，相关单位沟通协调不足，稍有不慎极易造成生产安全事故。

    七、事故整改和防范措施

各级各有关部门和单位要认真汲取本次事故的惨痛教训，切实采取科学有效和务实管用的防范措施，积极推行安全生产教育落实到人，全面提升建设施工的安全管理水平，严防类似生产安全事故发生。

（一）深刻汲取事故教训，切实提升安全管理水平

各级各有关部门和企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、应急管理和防灾减灾救灾的重要论述和重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，切实提升各建设单位施工单位对安全生产重要性的认知，建立健全更加严格的安全生产管理制度，明确各岗位的安全职责，确保安全管理无死角。加强对施工现场的日常安全巡查和监督，及时发现并纠正施工人员的不安全行为。对安全管理工作进行定期评估和改进，针对已发现已整改隐患“回头看”，不断提高安全管理的有效性。

（二）严格落实安全责任，切实加强项目施工管理

工程项目参建单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和《云南省安全生产条例》等规定，建立健全全员安全生产生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程，组织开展安全生产教育培训，组织建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，组织制定生产安全事故应急救援预案并定期开展演练。要配齐配强项目负责人和安全管理人员，强化现场安全管控，及时制止“三违”行为，推动相关单位安全生产责任全员全岗位全覆盖。

（三）强化行业监管力度，严厉打击违法违规行为

各相关部门要加强对建设施工行业的安全监管，规范基本建设程序，加强施工许可管理，杜绝未经许可开工建设等行为。切实要加强旅游景区建设项目安全监管措施，提高事故防范能力。建设单位要完善安全管理机构，明确职责分工，加强安全监管力量建设，监督检查项目施工企业安全生产状况，督促指导加强安全风险管控和隐患排查治理，协调各方安全生产工作。行业监管部门要按照职能职责，加强对重点工程和重要项目的安全监管，针对存在的突出问题和薄弱环节，严格落实安全生产“三管三必须”工作要求。

（四）加强安全宣传教育，提升从业人员安全意识

施工建设单位要结合全民国家安全日、全国防灾减灾日、“安全生产月”和“宪法宣传周”等开展集中普法宣传，加强安全生产宣传教育培训，普及安全生产知识，提升全员安全意识，树牢安全发展理念和风险防范意识。要组织开展安全生产主题教育，引导从业人员自觉遵守安全管理制度和操作规程，增强安全防范意识，形成人人关注、处处防范的良好氛围。

云龙县云南朗途建设工程有限公司2024年大理

联通弱电智慧系统施工服务采购项目“10·7”

一般高处坠落事故调查组

2024年12月9日