云龙县人民政府办公室关于印发云龙县开展2023年度防止返贫致贫保险工作方案的通知

各乡镇人民政府，县级各有关单位：

《云龙县开展2023年度防止返贫致贫保险工作方案》经县十八届人民政府第50次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

2023年8月28日

（此件公开发布）

云龙县开展2023年度防止返贫致贫保险工作方案

为深入贯彻落实习近平总书记“脱贫攻坚取得全面胜利后，各级党委和政府要压紧压实巩固脱贫攻坚成果责任，严格落实‘四个不摘’要求，保持主要帮扶政策总体稳定。”的重要指示精神，全面贯彻落实云南省《关于建立防止返贫监测和帮扶机制的实施办法》精神，根据州巩固脱贫攻坚推进乡村振兴领导小组《关于开展防止返贫致贫保险工作的意见》（大巩固振兴组〔2022〕8号）和《云龙县开展精准防贫保险工作方案（试行）》（龙扶开办发〔2019〕21号）工作要求，构建防范返贫致贫风险长效机制，全面巩固提升脱贫攻坚成效，积极推进乡村振兴，结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习贯彻习近平总书记关于“三农”工作重要论述和考察云南重要讲话精神，围绕乡村振兴战略，以巩固拓展脱贫攻坚成果为主题，坚持预防在前与后续巩固相结合，进一步创新保险保障机制，创新保险帮扶方式，着力提升农村群众生活保障水平，减少因病、因学、因灾等原因造成脱贫户返贫和新的贫困户产生，牢牢守住不发生返贫底线，切实巩固脱贫攻坚成果，为实现乡村振兴奠定坚实基础。

二、工作原则

（一）坚持政保合作原则。由县巩固脱贫攻坚推进乡村振兴领导小组统一部署，县乡村振兴局具体负责，抓好制定防贫预警线、监测任务分解、开展防贫救助等工作。县人民政府与保险公司合作，设立“防止返贫致贫保险”（以下简称“防贫保险”），保险期为每年9月1日至次年8月31日，原则上不与上一期保险脱保。防贫保险费由县人民政府负责筹措，乡镇和村（社区）要积极配合保险公司开展调查认定工作，由保险公司进行保险金赔付。

（二）坚持以民为本原则。原则上以脱贫户、“三类监测”对象、农村低收入群体为主，采取“事前框定、事后认定”的方式确认，防贫对象不事前确定，不事先识别，不对应到具体户名，以国家执行的防贫监测底线或农村低保标准线，结合上一轮防贫保险开展的实际情况，合理框定目标人群。非脱贫户、“三类监测”对象、农村低收入群体因病、因学、因灾等情况可能致贫、返贫时，均可申请防贫保险金。

（三）坚持创新服务原则。要坚持政府引导、按市场规律运营，不断创新服务机制，强化服务水平，及时办理承保理赔兑付，提高质量和效率。县级有关部门与承保保险公司共同探索完善保险体系，切实筑牢防止返贫致贫的坚固防线。

三、工作步骤

（一）深入调查分析。县乡村振兴局会同保险公司、医保、教育体育、应急、残联、公安等部门及各乡镇，分析汇总全国防返贫监测系统信息，并进村入户对因病、因学、因灾等精准防贫工作进行实地调研，为开展防贫保险提供科学详实的基础数据。

（二）划定两条界线。一是划定防贫预警线，县乡村振兴局根据全国防返贫监测系统信息分析和实地调研情况，分别设置因病、因学、因灾防贫预警线，县乡村振兴局及相关行业部门第一时间发现致贫、返贫隐患，并纳入重点监测范围。二是划定防贫保障线，以2023年度云南省防返贫监测线的1.5倍为限，设置防贫保障线，低于保障线的确定为防贫对象。

（三）严格工作流程。一是监测预警。县医保局、县教育体育局、县应急局、县残联、县公安局、县公安局交警大队及各乡镇分别以因病、因学、因灾等不同预警线开展监测，并将监测发现达到预警线的对象第一时间反馈保险公司（监测情况表附后）。二是调查认定。保险公司根据县级部门和乡镇反馈的监测预警信息或被保险人、受益人提出救助申请后，第一时间对被监测对象家庭情况进行调查取证，各乡镇、村（社区）配合保险公司开展调查认定工作，由保险公司核查，乡镇、村（社区）两级认定。三是保险金发放。保险公司依据调查结论进行保险理赔，在时限内支付防贫保险金，并于每月5日前将理赔情况报县乡村振兴局备案。

四、承保方式

（一）投保人：云龙县乡村振兴局。

（二）合作保险公司：中国人民财产保险股份有限公司云龙支公司。

（三）运行方式：根据《云龙县开展精准防贫保险工作方案（试行）》（龙扶开办发〔2019〕21号）工作要求，采取产品（险种）购买模式，即由政府分类制定保险范围及其预警线，由保险公司制定承保方案，政府优选保险公司并向其购买保险产品，保险公司自负盈亏。一年投保一次，到期后可视运行情况进行续约。

（四）保险责任：以防止返贫和致贫为核心，保障保险期内脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户、农村低收入群体不因病、因学、因灾等原因返贫致贫，具体承保方案由承保公司与县乡村振兴局协商制定，如承保方案与本办法不符，以本办法为准。

（五）保险对象及保费筹措：根据2023年8月全国防返贫监测信息系统数据，按脱贫人口12497户、“三类监测”对象1896户、其他农户275户，共计14668户。以户均不超过100元的标准筹措保险费，预算保险费140.92万元，与2022年度保费保持一致，保险费由县人民政府安排专项资金予以解决。

（六）服务保障：1.服务团队组建。由承保公司在云龙县设立固定的办公场所，并有稳定的服务团队，尽可能分片或分乡镇明确固定的服务人员，确保及时开展承保服务工作。2.核查和赔付流程。一是案件查勘。承保公司接到部门监测预警预警或（投保人/保险人/受益人）申请信息后，应立即开展实地核查工作，做到每单必查；二是复核理算。承保公司案件查勘结束后，根据调查结论确定符合赔付条件的对象，并即时进行赔付理算；三是承保公司对复核理算的案件进行审批，即时支付救助金。对符合条件的救助对象，承保公司从接到预警或（投保人/保险人/受益人）申请到救助金支付，需在10个工作日内完成。

（七）保障期限：一年投保一次，2023年度保险期为2023年9月1日0时起至2024年8月31日24时止，全县起保时间为2023年9月1日零时。

五、保险金发放内容及标准

（一）因病防贫保险金

1.因病住院类。保险对象以家庭成员个人单次在医保定点医疗机构住院发生的符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的医疗费用，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障后自付部分0.3万元为预警线，达到预警线且经承保保险公司、乡镇、村（社区）调查认定符合条件（低于防贫保障线）的发放防贫保险金，其自付费用0.3万元（含）—10万元（含）按100%比例发放防贫保险金，每户最高理赔额10万元。

（牵头单位：承保保险公司、县医保局，责任单位：县乡村振兴局、各乡镇人民政府）

2.因病死亡类。家庭成员因病死亡的，经承保保险公司、乡镇、村（社区）社区调查认定符合条件（低于防贫保障线）的，分类赔付防贫保险金。0至15周岁发放防贫保险金0.5万元；16至60周岁发放防贫保险金1.8万元；61周岁以上赔付防贫保险金0.3万元，每户最高理赔额1.8万元。

（牵头单位：承保保险公司、县公安局，责任单位：县乡村振兴局、各乡镇人民政府）

（二）因学防贫保险金

非高标准脱贫户和非贫低收入户子女在公立学校接受高中教育、全日制高等教育阶段（包括实习）期间，通过雨露计划、学生资助（学费奖励、国家助学金、生活补助等，不含助学贷款）等教育保障后，以学年支付学杂费、住宿费、教科书费（以学校正式收费依据为准，收费依据时间为2023年8月1日至2023年9月30日之间，保险期限内每生只救助一次）合计0.3万元为预警线，达到预警线且经承保保险公司、乡镇、村（社区）调查认定符合条件（低于防贫保障线）的发放防贫保险金，其自付费用0.3万元（含）—2万元（含）按100%比例赔付防贫保险金，每户最高理赔额2万元。

（牵头单位：承保保险公司、县教育体育局，责任单位：县乡村振兴局、各乡镇人民政府）

（三）因灾防贫保险金

1.自然灾害类。因火灾、爆炸、自然灾害（包括：雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致的家庭房屋建筑物及室内财产损失1万元为预警线，达到预警线且经承保保险公司、乡镇、村（社区）调查认定符合条件（低于防贫保障线）的，按照分级累进制赔付防贫保险金，其家庭损失在1万元以上的，扣除1万元起付线，超出部分在1万元以下的，由保险公司按80%比例发放防贫保险金；超出部分1万元（含）—2万元的，按90%比例赔付防贫保险金；超出部分2万元（含）及以上的，按100%比例赔付防贫保险金，每户最高理赔额3.5万元。

（牵头单位：承保保险公司、县应急局，责任单位：县乡村振兴局、县住房城乡建设局、县自然资源局、县水务局、各乡镇人民政府）

2.交通事故类。因交通事故（需由第三方赔偿而无法找到第三方的）所导致的经事故处理未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治的，经承保保险公司、乡镇、村（社区）调查认定符合条件（低于防贫保障线）的，分以下两种情况赔付防贫保险金：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照因灾防贫办法赔付保险金；二是因医疗花费过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫办法赔付保险金。

（牵头单位：承保保险公司、县公安局交警大队，责任单位：县乡村振兴局、县应急局、各乡镇人民政府）

3.意外事故类。因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，经承保保险公司、乡镇、村（社区）调查认定符合条件（低于防贫保障线）的，分类赔付防贫保险资金，0至15周岁的按1.3万元/人赔付防贫保险金，16至60周岁的按3万元/人赔付防贫保险金，61周岁以上的按1万元/人赔付防贫保险金，每户最高理赔额不低于3.3万元。

（牵头单位：承保保险公司、县应急局，责任单位：县乡村振兴局、县民政局、县公安局、各乡镇人民政府）

4.意外致残类。保险期限内，保险对象因遭受意外伤害且意外伤害之日起180日内因该次意外伤害为直接原因造成保险合同所附《人身伤残评定标准》所列伤残程度之一的，经承保保险公司调查认定符合条件（低于防贫保障线）的，按《人身伤残评定标准》对应伤残等级的救助比例〔将伤残程度划分为十级，从第一级（100%）、第二级（90%）…到第十级（10%），逐级相差10%〕乘以对应理赔金赔付防贫保险金，0至15岁1.3万元；16至60周岁3万元，61周岁以上0.3万元，每户最高理赔额不低于3万元。

（牵头单位：承保保险公司、县残联，责任单位：县乡村振兴局、县应急局、各乡镇人民政府）

（四）特殊救助类

除上述类型外，确需特殊救助的农户，经乡镇人民政府认定，由县乡村振兴局和承保公司共同商定本县特殊救助户数及金额，每户救助不超过1万元。

（牵头单位：承保保险公司、县乡村振兴局，责任单位：各乡镇人民政府）

六、责任免除

（一）因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾、医疗费支出的，保险公司不负任何给付保险金责任：

1.被保险人故意自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

4.被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

5.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间；

6.被保险人受毒品、管制药物的影响。

（二）下列费用，保险公司不负任何给付保险金责任：

1.用于矫形、整容、美容的费用；

2.被保险人体检、疗养、心理咨询的费用；

3.交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

4.被保险人因发生工伤事故、医疗事故或遭受其他第三方民事损害事故产生的医疗费用。

（三）下列原因造成的损失、费用，保险公司不负责赔偿：

1.被保险人或其家庭成员的故意、重大过失行为；

2.地震及其次生灾害；

3.自然磨损、内在或潜在缺陷、自然损耗、大气变化、正常水位变化或其他渐变原因、物质本身变化、自燃、自热、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、烘焙。

七、保障措施

（一）强化组织领导。县级成立防止返贫致贫保险工作领导小组，由分管乡村振兴工作副县长任组长，分管联系保险业务的副县长任副组长，县乡村振兴局、承保保险公司、县公安局、县医保局、教育体育局、县应急局、县公安局交警大队、县残联、县住房城乡建设局、县水务局、各乡镇人民政府主要负责人为工作组成员，防止返贫致贫保险工作领导小组办公室设在承保公司，办公室主任由承保公司经理担任。各乡镇、县级相关部门要高度重视防贫保险工作，主要负责人负总责，安排专人全面抓好落实，并将名单及时报送承保公司及县乡村振兴局。县乡村振兴局要加强防贫保险工作的协调和监管，县级各责任单位要按职责任务抓好工作落实，确保精准防贫保险工作有序高效开展。

（二）强化政策宣传。各乡镇、县级各挂包单位要结合2023年动态管理工作，进村入户宣传云龙县防贫保险工作，持续扩大防贫工作目的、意义、措施及程序的知晓率，确保广大群众的知情权、监督权和受益权，确保政策措施真正落到实处。承保公司要及时印制宣传单，分发到各乡镇、各村（社区）、户，提高群众防贫保险知晓率。

（三）强化资金监管。县财政要加大资金筹措力度，足额保障防贫保险金，确保防贫救助需要。县乡村振兴局、县财政局要严格防贫资金监管，督促承保保险公司按要求和标准赔付防贫保险金，确保防贫工作取得实效。 

政策解读：《云龙县开展2023年度防止返贫致贫保险工作方案》解读

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